El proyecto
El proyecto Dejal@ nace hace 3 años cuando un grupo de médicos de familia relacionados con la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia (SoMaMFyC) se plantean evaluar el impacto de herramientas tecnológicas en la deshabituación tabáquica.
Los grupos de trabajo de esta sociedad que están involucrados son el Grupo de Abordaje al Tabaquismo (GAT) y el Grupo de Nuevas Tecnologías. En unas primeras reuniones allá por el año 2014 nos planteamos el papel de las aplicaciones para móviles (apps) en este proceso.
En un repaso a la bibliografía y a los ensayos clínicos publicado vimos que había literatura referida al apoyo en la deshabituación con mensajes SMS y con algunas apps. Estuvimos haciendo un repaso de las principales aplicaciones y ninguna de las que existían en el mercado se adaptaba a las necesidades que queríamos y por ello nos propusimos construir nuestra propia aplicación.
El coste era considerable y recurrimos a fondos públicos mediante la solicitud de una beca FIS (Fondos de Investigación en Salud) en el año 2015. Esta beca fue denegada, aunque nos quedamos muy cerca de conseguirlo y el proyecto quedó en suspenso unos meses esperando ser reformulado.
Estábamos satisfechos de la metodología elegida y creíamos en la posibilidad del realizarlo ya que existían muy pocos ensayos clínicos reales en salud digital y se estaban comercializando numerosos productos sin una demostración de sus beneficios.
Estuvimos un año trabajando en este sentido y durante ese transcurso de tiempo se empezaba a hablar de la inteligencia artificial y de los chatbots. Empezaron a aparecer algunos chatbots aplicados a la salud y se nos ocurrió la idea de sustituir la herramienta tecnológica a evaluar.
Decidimos que en vez de una aplicación para teléfono movil podíamos construir un chatbot. También decidimos que para que la beca fuera de menor importe la construcción del chatbot estaría excluida del presupuesto y solamente solicitaríamos fondos para el desarrollo del ensayo clínico.
Reformulamos la solicitud manteniendo la mayor parte de la metodología emplada (que había tenido ya un dictamen favorable) y decidimos presentarnos en la convocatoria del FIS del 2017.
En otoño de 2017 nos concedieron la beca y desde entonces no paramos de trabajar.
Esperamos que para enero de 2018 podamos iniciar nuestro trabajo de campo y que a lo largo del año 2019 podamos presentar los resultados
EXPEDIENTE Nº PI17/01942
Efectividad de un bot conversacional para dejar de fumar en población adulta: ensayo clínico pragmático en Atención Primaria (Déj@lo).
El tabaquismo constituye la principal causa de enfermedad y muerte evitable en el mundo, provocando de forma directa 5 millones de muertes anuales (1).Según la última Encuesta Nacional de Salud, en España fuma a diario un 24% de la población, y un 3,1% más es fumador ocasional (2) hecho que provocó cerca de 52000 muertes directas en el año 2014 (3).
Los estudios nos dicen de forma unánime que a la mayoría de los fumadores les gustaría dejar de fumar, y que el porcentaje de fumadores que lo intentan cada año es alto (hasta 78 intentos por cada 100 fumadores durante un año en Reino Unido), pero que sólo del 2 al 3% se mantienen sin fumar un año después (4).
Los profesionales sanitarios somos muy efectivos y eficientes cuando intervenimos sobre el paciente fumador, multiplicando por más de tres sus posibilidades de abstinencia a largo plazo.
Sin embargo, sólo 1 de cada 20 intentos se realiza con supervisión profesional (5). En el Servicio Madrileño de Salud el año 2008, el 84% de los fumadores que acudieron a consulta a su centro de salud no recibieron consejo sanitario para dejar de fumar (5), cifras que concuerdan con otros países de nuestro entorno (6,7). Se han identificado los factores causantes de estas bajas tasas de intervención, destacando el déficit formativo de los profesionales, su convencimiento de la baja utilidad de la intervención y la falta de tiempo percibida para desarrollarla (8).
Una posible solución para esta situación es intentar desarrollar intervenciones más breves y sencillas sin perder eficacia. Un enfoque reciente, más simple y centrado en el paciente, consiste en ofrecer al paciente ayuda con independencia de su motivación. Cuando reciben esta oferta, muchos pacientes, incluso aquellos que no pensaban hacer un intento, responden positivamente (9,10). Por tanto, podríamos ser más efectivos en promover en nuestros pacientes intentos para dejar de fumar si ofrecemos ayuda a todos en vez de sólo a aquellos que se muestran dispuestos.
Por otro lado, la eclosión de las tecnologías de información y comunicación, como internet o más recientemente los teléfonos inteligentes, abren nuevas perspectivas para desarrollar tratamientos a distancia y con menor intervención del profesional. Su evolución y el desarrollo ha sido imparable en estos últimos años. En 2015 había en el mundo 7000 millones de abonados a servicios móviles telefónicos, aproximadamente 97 por cada 100 habitantes (11). En España, según el Observatorio Nacional de las Telecomunicaciones y de la Sociedad de la Información, dependiente del Ministerio de Industria, la penetración de la telefonía móvil en los hogares es del 97%(12), con un número de líneas que superaba los 54,3 millones en 2016. Según el informe de la Asociación para la Investigación de Medios de Comunicación (AIMC)(13) en 2016 el 94.6% de los encuestados accedían a Internet a través del móvil y el 91.9% a alguna aplicación conversacional. El teléfono móvil inteligente se ha convertido en el ordenador mayoritario y en el más accesible en la mayoría de los países del mundo, incluido el nuestro.
Además, desde hace años prolifera su uso en relación a la provisión de información y cuidados de salud. Las ventajas potenciales son su ubicuidad, eficiencia, acceso a grandes segmentos de la población, posibilidad de personalizar o dirigir los mensajes a minorías, grupos de edad o por patologías, de automatizar mensajes 24 horas al día y 365 días al año, inmediatez y contacto entre iguales para aumentar soporte y recursos sociales.
Evidencia científica sobre intervenciones para dejar de fumar mediadas por tecnologías.
Si nos centramos en la bibliografía específicamente dirigida a conocer la eficacia del empleo de intervenciones de ayuda para dejar de fumar a través del teléfono móvil, una revisión sistemática que examina 59 ensayos clínicos (15) concluye que los mensajes de texto promueven el abandono del tabaco. Selecciona dos ensayos clínicos con bajo riesgo de sesgos, en el que los mensajes de texto duplican las posibilidades de abandono del tabaco confirmado bioquímicamente (RR 2.16; IC 95% 1.77-2.62).
La correspondiente revisión Cochrane (16) incluye 12 ensayos clínicos que agrupan a 11.885 pacientes, con un RR combinado de 1.7 (IC 95% 1.46-1.90) para la abstinencia a seis meses comparado con la intervención habitual, y de 1.83 ( IC 95% 1.54-2.19) con sólo los datos de los seis ensayos con validación bioquímica de la abstinencia. Estos ensayos se basan en programas de intervención con mensajes multimedia, intervenciones automatizadas e intervenciones combinadas de internet y telefonía. Este metanálisis concluye que no hay ensayos clínicos publicados o en fase de desarrollo que estudien la efectividad de una aplicación para móvil o tableta inteligente, a pesar de su proliferación. Ya Abroms, en su revisión de 2013 (17), que revisa la adecuación a la evidencia científica de todas las aplicaciones entonces existentes en Estados Unidos para ayudar a las personas a dejar de fumar, no encuentra ninguna que siga las recomendaciones de las guías de práctica clínica basadas en la evidencia.
Si hacemos una búsqueda de las aplicaciones que funcionan en nuestro país para dejar de fumar a través del móvil, encontraremos unas 250, la mayoría con un fin comercial. Alguna ofrece una intervención con elementos que hayan demostrado eficacia para dejar de fumar, y ninguna ha sido testada. Desconocemos en la mayoría quien ha intervenido en su diseño y sus efectos sobre la salud de la población, que pudieran ser incluso negativos.
Por otro lado, los pacientes buscan cada vez más información médica de forma autónoma y desean un papel mayor en el manejo de su salud. Las oportunidades resultantes de los avances en tecnología inalámbrica, prendas con dispositivos electrónicos (wearables) y sistemas interactivos en tiempo real generan un nuevo marco para el empoderamiento del paciente, la mejora de los resultados clínicos y de los costes en salud en el que el sistema público de salud debe estar presente. (18)
Un bot (chatting robot o chat-bot) es una aplicación informática con interfaz conversacional, esto es, que puede responder a preguntas hechas por el usuario en lenguaje natural o puede hacer preguntas al usuario (19). ¿Por qué usarlos ahora, si son una tecnología con décadas de historia? Hay dos razones: la mejora en el procesamiento del lenguaje natural con nuevas técnicas de inteligencia artificial disponibles y su reducida curva de aprendizaje, ya que funcionan dentro de aplicaciones de mensajería instantánea, que son las más extendidas entre los usuarios (20).
La tecnología de bots en dispositivos móviles tiene varias ventajas frente a las aplicaciones (Apps) habituales: un chatbot no es un programa que haya que instalar y, por tanto, respeta escrupulosamente la privacidad del paciente / usuario. Las App suelen basar su modelo de negocio en publicidad dirigida, lo que requiere acceso a datos personales tales como lista de contactos, aplicaciones instaladas o registro de llamadas. El bot no tiene acceso a ningún dato personal del usuario; de hecho no está instalado en el teléfono, sino que reside en la “nube” y el diálogo que el usuario tiene con él se produce mediante una App genérica de comunicación. Tan solo se podría transmitir al bot el número de teléfono del usuario siempre que éste lo acepte. Por otro lado, su uso no plantea dificultad alguna. Al funcionar a través de una App de mensajería usa un interfaz altamente estandarizado, lo cual, añadido al hecho de que la mensajería instantánea es hoy por hoy la aplicación más extendida entre los usuarios de móviles, favorece usabilidad y adherencia (21).
El bot objeto de estudio ha sido diseñado específicamente integrando componentes conductuales, motivacionales, de resolución de problemas y prevención de recaídas estructurados en intervenciones que han demostrado su utilidad para ayudar a dejar de fumar basadas en las recomendaciones de las guías de práctica clínica basadas en la evidencia (22,23).
La magnitud y gravedad del tabaquismo, los beneficios derivados de su abandono, la baja tasa de intervención de nuestros profesionales y la oportunidad que nos ofrecen las tecnologías de la información, unido a la falta de evidencia sobre su efectividad y a la carencia de programas diseñados por expertos acorde a las directrices de las guías de práctica clínica justifican este proyecto, que se presenta en el seno de una línea de investigación desarrollada por un equipo de investigación estable y con experiencia, asociado a la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria, el Instituto de Investigación del Hospital 12 de Octubre de Madrid (I+12)y a la redIApp y en el marco de la Fundación para la Investigación e Innovación Biomédica de Atención Primaria (FIIBAP).
Los miembros del grupo de investigación nos proponemos hacer un ensayo clínico en condiciones reales sobre la población general fumadora que acude a su centro de salud para evaluar la efectividad de una intervención para ayudar a los fumadores a abandonar el tabaco a través de un un bot conversacional que incorpora intervenciones basadas en la evidencia e integrado en una aplicación de mensajería para teléfonos móviles inteligentes, en comparación con la práctica clínica habitual realizada en atención primaria (AP). Se ha elegido este comparador porque las intervenciones que se realizan habitualmente en las consultas de AP han demostrado su efectividad. Se evaluarán también su impacto sobre la calidad de vida y su eficiencia.
Bibliografía:
1.Mathers C, World Health Organization. WHO global report mortality attributable to tobacco [Internet]. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2012 [cited 2013 Jun 13].
2.Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Nacional de Salud 2011-2012. 2013.
3.Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Muertes atribuibles al consumo de tabaco en España, 2000-2014. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2016.
4.Aveyard P, West R: Managing smoking cessation; BMJ 2007;335:37-41 doi:10.1136/bmj.39252.591806.47
5. “Efectividad de la formación sobre abordaje del tabaquismo en los profesionales sanitarios de Atención Primaria de Salud: un ensayo clínico aleatorizado y controlado” (FIS PI051635). ISBN 978-84-695-1201-2.
6.Thorndike AN, Regan S, Rigotti NA. The treatment of smoking by US physicians during ambulatory visits: 1994 2003. Am J Public Health 2007; 97:1878.
7.Brotons C, Bjorkelund C, BulcM, et al. Prevention and health promotion in clinical practice: the views of general practitioners in Europe. Prev Med 2005; 40(5): 595 -601.
8.Saito A. Health proffessionals perceptions of and potential barriers to smoking cessation care. BMC Research Notes 2010; 3:329. doi: 10.1186/1756-0500-3-329
9.Pisinger C, Vestbo J, Borch-Johnsen K, Thomsen T, Jørgensen T. Acceptance of the smoking cessation intervention in a large population-based study: the Inter99 study. Scand J Public Health. 2005;33(2):138 -45.
10.Aveyard P, Begh R, Parsons A, West R. Brief opportunistic smoking cessation interventions: a systematic review and meta-analysis to compare advice to quit and offer of assistance: Brief interventions for smoking cessation. Addiction, 2012; 107(6):1066 -73.
11.International Telecommunications Union. ICT Facts & Figures: The World in 2015.
12.Equipamiento TIC | ONTSI [Internet]. [citado 18 de abril de 2016]. Recuperado a partir de:
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15.Free C, Phillips G, Galli L, Watson L, Felix L, Edwards P, et al. The effectiveness of mobile-health technology-based health behaviour change or disease management interventions for health care consumers: a systematic review. PLoS Med. 2013;10(1): e1001362.
16.Whittaker R,McRobbie H, Bullen C, Rodgers A, Gu Y.Mobile phone-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4. Art. No.: CD006611. DOI: 10.1002/14651858.CD006611.pub4.
17.Abroms LC, Westmaas JL, Bontemps-Jones J, Ramani R, Mellerson J. A content analysis of popular smartphone apps for smoking cessation. AM J Prev Med 2013; 45: 732-736
18.Milani R,. Franklin C. The Role of Technology in Healthy Living Medicine.Progress in cardiovascular diseases 59(2017); 487-491
19.Crutzen R, Y. Peters GJ, Portugal SD, Fisser EM, and Grolleman J. An Artificially Intelligent Chat Agent That Answers Adolescents’ Questions Related to Sex, Drugs, and Alcohol: An Exploratory Study. Journal of Adolescent Health 48 (2011) 514 -519. doi:10.1016/j.jadohealth.2010.09.002
20.Aplicación de algoritmos genéticos y sistemas expertos en medicina asistencial. Aplicaciones clínicas de la inteligencia artificial. Informes de evaluación de Tecnologías sanitarias. AETSA 2009 / 6
21.Grolleman J, Van Dijk B, Nijholt A, et al. Break the habit! Designing an e-therapy intervention using a virtual coach in aid of smoking cessation. Lecture Notes Comput Sci 2006;3962:133 -41.
22.National Institute for Health and Clinical Excellence. Smoking cessation services in primary care, pharmacies, local authorities and workplaces, particularly for manual working groups, pregnant women and hard to reach communities. NICE public health guidance 10. London: NICE, 2008.
23.Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update – NCBI Bookshelf [Internet]. [cited 2012 Sep 28]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK63952/